本受付フォームは2024年4月30日をもって受付が終了となります。
次回以降のお申込みは、こちらからお願いいたします。
《ご入力前にお読みください》
この受付フォームは、浴室換気乾燥機の「消費生活用製品安全法『長期使用製品安全点検制度』に関するお知らせ」に記載しております該当機種専用の点検・修理受付フォームです。
お申込み後、弊社の担当者よりお電話にて受付確認のご案内をさせて頂いた後、点検・修理の手続きをさせて頂きますので予めご了承願います。 |
| 品番（型名） 必 須 | |
| お名前（漢字） 必 須 |
（例：象印 太郎） |
| お名前（カナ） 必 須 |
（例：ゾウジルシ タロウ） |
| 会社名・団体名 |
（法人・団体のお客様のみ） |
| 郵便番号 必 須 | - |
| 都道府県 必 須 | |
| 市区町村・番地
必 須 | |
| マンション・建物名 |
※部屋番号まで正しくご入力ください。 |
| 電話番号 必 須 | --
※月～金曜日９：００～１７：００の間で連絡可能な電話番号をご記入ください |
| 携帯電話番号 | -- |
| ご都合の良い曜日 | ※お電話で受付確認のご連絡をさせて頂きますので、ご都合の良い曜日を選択願います。 |
| ご都合の良い時間帯 | ※お電話で受付確認のご連絡をさせて頂きますので、ご都合の良い時間帯を選択願います。 |
| ご連絡欄 |
※弊社からのご連絡について、ご希望や制限事項がございましたらご記入願います。 |
後日、担当者より受付確認のご連絡をさせて頂きますので予めご了承願います。
恐れ入りますが、受付状況によりご指定の時間に連絡できない場合もございますので、あらかじめご了承願います。 |
ご記入いただいた内容でよろしければ「確認する」ボタンを押して下さい。 |
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